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Consideraciones de ASUMEN sobre Plan Operativo 2009- 2011 para la reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y los Adolescentes

La Comisión Coordinadora de ASUMEN considera auspiciosa la convocatoria a diferentes actores de sectores profesionales, académico y científico (entre muchos otros involucrados en la salud materno infantil, de las mujeres y los adolescentes) en la búsqueda de consensos para la discusión del Plan Operativo 2009 – 2011. En este sentido, los comentarios expresados en esta nota buscan constituirse en un aporte, no sólo del documento de referencia, sino de un debate profundo y necesario que motive acciones útiles para cambiar una realidad que no admite dilaciones. 

Consideramos en primer lugar que este plan operativo debe ser un punto de partida para proponer un plan integral para el desarrollo de una política de estado que establezca como prioridad la implementación de acciones tendientes a la reducción de la mortalidad materna y perinatal.

Observaciones principales:

  1. Acordamos, en general, con el diagnóstico de situación así como con el planteo de cambio de paradigma asistencial.
  2. Entendemos que falta  desarrollo en algunas secciones del Plan Operativo para integrar los diferentes componentes del documento: diagnóstico, formulación del problema, antecedentes (que no se correlacionan con los anexos), y el enunciado de metas.
  3. En cuanto a los ejes del Plan Operativo: existe un disbalance entre el énfasisdadoal eje de capacitación en servicios y la falta de jerarquización de la necesidad de desarrollar una política de regionalización sanitaria, la búsqueda de servicios de salud de calidad para el manejo de la emergencia obstétrica, y la garantía del acceso de los sectores sociales más desprotegidos. Esto requiere necesariamente la articulación de políticas entre salud y desarrollo social sumado a un abordaje más completodel tema del aborto, principal causa de muerte materna en nuestro país.
  4. Creemos que es necesario redefinir el problema (pág. 19). Se plantea que los resultados esperados para el cumplimiento de las metas del milenio no serían alcanzados y entendemos que este no es el verdadero problema, sino las consecuencias del mismo. A nuestro entender el problema principal es la deficiente calidad de atención en salud materna perinatal determinada por fallas en la gestión en los servicios de salud, la fragmentación y segmentación del sistema de salud en general (enunciado en el documento pero no con suficiente énfasis), la falta de empoderamiento de las usuarias, la necesidad de que los decisores de políticas públicas basen sus acciones en las mejores evidencias científicas, y determinantes estructurales como la pobreza y la exclusión social que condicionan la accesibilidad al sistema de salud.
  5. Asimismo, creemos que uno de los principales problemas es la falta de derivaciones oportunas y de accesibilidad a intervenciones diagnósticas y terapéuticas efectivas para reducir morbimortalidad de más de 400.000 embarazadas en situación de pobreza o indigencia y sus recién nacidos que asisten sus partos en hospitales públicos. Una estrategia de abordaje del problema (no mencionado en el documento) es el subsidio a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio contra cumplimiento de prácticas beneficiosas en cada una de esas etapas vitales, incluyendo el acceso efectivo a anticoncepción que garantice un intervalo intergenésico mínimo saludable, como fuera propuesto en la 1° Jornada de ASUMEN.
    Creemos que si lo que se desean son resultados en el corto, mediano y largo plazo, el mejoramiento de la accesibilidad mediante la creación de un seguro a la embarazada (que no es más que la extensión del subsidio universal por hijo) y comenzar a trabajar en categorización y regionalización son acciones prioritarias. Entendemos que la capacitación en servicios es crítica pero que sus resultados se pueden ver en el mediano o largo plazo. 
  6. ASUMEN entiende que la formulación de las metas propuestas tal como indica el Plan no toma en cuenta el diagnóstico detallado en el documento donde se muestra la existencia de grandes diferencias entre las distintas regiones y provincias del país y enfatiza que un alto porcentaje de las muertes se producen en el conurbano bonaerense. Por este motivo, creemos que las metas deben ser adecuadas a cada provincia (máxime cuando se compromete la voluntad política provincial a partir de su máxima autoridad). En este sentido, resulta necesario explicitar una política de priorización de acciones: el AMBA, donde se concentran casi el 50% de las muertes maternas, sumadas a unas pocas provincias con RMM muy elevadas, merecen un abordaje prioritario si se desea producir un impacto en la reducción de la morbimortalidad materna.
  7. De la lectura del Plan Operativo surge la falta de integración del cuerpo del documento con los contenidos del anexo 1, por ej.: Se menciona a la Regionalización como una estrategia prioritaria, pero no hay explicitación de ninguna directiva sobre cómo va a ser implementada. No está priorizado el manejo de la emergencia obstétrica y la atención postaborto: consideramos que estos son puntos centrales, no secundarios, y que como objetivos específicos y actividades deben estar incorporados en las estrategias. Asimismo, debe contemplarse el diseño y la implementación de investigaciones operativas que brinden información útil para una toma de decisiones fundamentada (ej: Encuesta Perinatal 2008 desarrollada en 82 maternidades públicas de PBA y CABA).
  8. La Regionalización debe llevar explicitada una política de categorización de servicios de obstetricia y neonatología, organizando una red eficiente donde cada nacimiento ocurra en el lugar adecuado de acuerdo al riesgo obstétrico. Esto implica una readecuación de los servicios existentes, creación de nuevos y redefinición de los roles de acuerdo al perfil de cada uno de ellos.
  9. El Plan indica que los servicios de obstetricia deberán cumplir con las condiciones obstétricas esenciales. Sin embargo, no se describen indicadores de calidad de atención en los servicios de neonatología. En este sentido, la incorporación de la familia mejora la calidad asistencial, y probado está que en perinatología se traduce en maternidades centradas en la familia, estrategia que no está desarrollada dentro de las mejoras a implementar.
  10. En relación a neonatología, “el estándar general de atención neonatal en los cuidados intermedios e intensivos es malo”; “existen grandes diferencias entre las provincias”; “desorganización de la atención”; “exceso de maternidades con bajo número de partos en las que hay unidades de cuidados intensivos neonatales”; “utilización ineficiente de los recursos del estado” (Página 14). Creemos que estos diagnósticos no tienen un desarrollo consistente en el Plan Operativo.
  11. Hay una disociación entre la buena intención de capacitar recursos humanos y la precarización del empleo de esos recursos. De nada sirve formarlos si no se garantiza su inclusión dentro del sistema. La capacitación debe estar integrada a una política de captación sistemática del mejor recurso humano, terminando con los “contratos basura”, y fomentando la conformación de una planta estable, con dedicación full-time, jerarquizada con una remuneración acorde a su desempeño y calidad, que promueva una atención continua y no transversal. Esto es válido para todo el equipo profesional (médicos tocoginecólogos, neonatólogos, obstétricas, intensivistas de adultos, enfermeras, entre otros). Si este recurso humano debidamente capacitado no está bien remunerado seguramente migrará al subsector privado (constituyendo una verdadera paradoja: el sector público subsidia al sector privado formando a sus futuros prestadores) o incluso a otras jurisdicciones como actualmente sucede con los neonatólogos y enfermeros que viajan de otras provincias a hacer guardias a la capital o al conurbano bonaerense.
  12. Se debería jerarquizar el rol de enfermeros/as y obstétricas. La participación del profesional de enfermería y obstétricas queda invisibilizada cuando se plantea “…Convocar a todos aquellos actores involucrados directa o indirectamente con el nivel operativo prestacional (máximos responsables del primero, segundo y tercer nivel de atención, responsables de Hospitales y jefes de Servicios de Obstetricia, Neonatología, Terapia Intensiva Pediátrica y Adultos y Citología)”. En esta lista deben ser incorporados los Jefes de Enfermería además de otros programas vinculados (las UEPs)…”. Asimismo, se considera imprescindible la convocatoria a las direcciones o departamentos provinciales de enfermería, dado que se logrará su compromiso si se incorporan activamente desde el inicio del Plan Operativo. Es sabido que para brindar una atención de calidad y segura a la madre, recién nacido y niño, es necesario contar con la presencia y permanencia de enfermería calificada. Por ello se sugiere la convocatoria de la entidades de formación universitaria (AEUERA) y terciaria (ACETERA) y del ejercicio profesional (FAE) para la revisión y/o elaboración de contenidos y metodologías que optimicen la formación y utilización del capital humano de enfermería. Esta situación aplica también a las licenciadas en obstetricia. Entendemos que las jurisdicciones deberán incluir al/el licenciada/o en el tramo profesional de las carreras hospitalarias y/o equipo de salud teniendo en cuenta los niveles de formación existentes.

Finalmente, y como se mencionó antes, el plan operativo debería enmarcarse en una política de estado consensuada, en los cambios estructurales a realizar, luego de un amplio debate liderado por Ministerio de Salud con todos los actores involucrados: poder legislativo, partidos políticos, asociaciones gremiales, sociedades científicas, organizaciones sociales, medios de comunicación, entre otros, con un horizonte temporal a un plazo no menor a 10 años y definiendo metas para distintas etapas en el corto, mediano y largo plazo, con un Presupuesto asignado específico para la implementación de un plan propuesto. De otra forma, si carece de un financiamiento sustentable y decisión política, difícilmente conduzca a la consecución de los logros enunciados.

Desde ASUMEN quedamos a disposición permanente para colaborar en las acciones que el Ministerio de Salud considere apropiadas para llevar adelante ésta u otras propuestas que tengan por finalidad contribuir a la reducción de la mortalidad materna y perinatal en la Argentina.