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Formulario de adhesión a ASUMEN

CRITERIOS Y RESPONSABILIDADES

Las organizaciones, instituciones o personas que aspiren a ser miembros de la alianza para la Salud Materna del recién nacido y del niño deben cumplir estos criterios:

Las responsabilidades de los miembros de la Alianza son:

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN O DE LA PERSONA ADHERENTE
Nombre y Apellido
Institución*
Dirección*
Ciudad*
Provincia
Código Postal*
País*
Teléfono*
E-mail*
Web site
   
DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN ADHERENTE Ó LUGAR DE TRABAJO DE LA PERSONA
Misión*
Donante (fundaciones, bi-laterales) Institución de Salud PÚBLICA
Organización No-gubernamental Institución de Salud PRIVADA
Institución Académica y de Investigación. Otras Actividades
Organización de profesionales de salud    
Está su organización enfocada al cuidado de la: *
Salud Materna Salud Infantil
Salud del recién nacido Indefinida
   
INFORMACIÓN
¿Qué tipo de trabajo realiza su institución actualmente?*
Asistencial Finanzas/ Movilización de recursos
Comunicación Desarrollo de sistemas de salud
Investigación/educación/entrenamiento Estrategias para aliviar la pobreza
Diagnostico/Laboratorio Implementación de programas
Donante Soporte técnico
Sistema de emergencia No definida en los ítems anteriores.
 
DECLARACIÓN DE CONFLITO DE INTERESES

Conflicto de interés significa que el futuro miembro tiene un interés financiero o de otro tipo que podría influir indebidamente en el futuro su participación como miembro de la Alianza para la Salud Materna, Recién Nacido y del Niño

Un aparente conflicto de interés es un interés financiero o de otra índole que no necesariamente puede influir en la futura participación como miembro, pero podría afectar la objetividad del futuro miembro o está podría ser puesta en tela de juicio por terceros.

Un potencial conflicto de interés es un interés financiero o de otro tipo que cualquier persona razonablemente podría preguntarse si debe o no, informar.

La existencia de un real, potencial o aparente conflicto de intereses no se utilizará como criterio para determinar la pertenencia a la Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del niño.

Sin embargo, en el caso específico de algún proyecto o actividad de la Alianza, la Comisión Directiva podrá revisar la información presentada para determinar si existe un real, potencial o aparente conflicto de intereses. El miembro será informado si se consideró que el declarado conflicto de intereses puede  limitar o rechazar su participación en un determinado proyecto o actividad.

Los miembros tienen derecho a apelar a la Junta de Coordinación para su reconsideración.

La información revelada en esta sección será de trato confidencial.

Por favor, declarar cualquier interés que pudiera constituir un riesgo real, potencial o aparente conflicto de intereses con respecto a La Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño:

Acuerdo de adhesión *
He leído y estoy de acuerdo con el marco conceptual e institucional. Como representante debidamente autorizado de mi organización, declaro que se encuentra en pleno conocimiento de los objetivos y valores de la Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño.

Me gustaría recibir comunicaciones por correo electrónico de La Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño.

Declaración de compromiso *
Declaro comprometerme con los principios de la Alianza y cumplir con las responsabilidades mencionadas.

CÓDIGO DE SEGURIDAD
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